simpego Car Schadenformular

Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede *

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Herr

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Firma

Strasse *

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Postleitzahl *

Ort *

Telefon Mobil *

E-Mail *

Vertragsnummer

* Pflichtfeld

Angaben zur schadenmeldenden Person

Wer meldet den Schaden? *

Ist die schadenmeldende Person nicht der Versicherungsnehmer, dann bitte die nachstehenden Felder ausfüllen.

Name

Vorname

Telefon

E-Mail *

* Pflichtfeld

Schadendaten

Datum *

Uhrzeit

Strasse *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Land *

* Pflichtfeld

Schadenursache

Geben Sie die Schadenursache an *

* Pflichtfeld

Schadenhergang

Beschreiben Sie uns den genauen Schadenhergang *

Gibt es einen Polizeirapport?

Ja

Nein

Wenn ja, von wem wurde der Polizeirapport erstellt?

* Pflichtfeld

Lenkerdaten

Wer hat das Fahrzeug gelenkt? *

Versicherungsnehmer

Andere

Wenn Andere, dann bitte nachfolgende Felder zum Lenker ausfüllen.

Anrede

Frau

Herr

Firma

Name

Vorname

Firma

Strasse

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon Mobil

E-Mail

Geburtsdatum

War der Lenker zur Fahrt ermächtigt? *

Ja

Nein

Hatte der Lenker zum Schadenzeitpunkt einen gültigen Fahrausweis? *

Ja

Nein

* Pflichtfeld

Angaben zum eigenen Fahrzeug

Marke *

Typ *

Kontrollschild *

Was ist beschädigt? *

Geschätzte Schadenhöhe *

Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden? *

Bitte Name der Garage, Adresse und Telefonnummer angeben.

* Pflichtfeld

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